所在班级

现任职务

综合测评成绩及名次

学习成绩及名次

出生年月

奖学金等级

基本表现或先进事迹（获奖情况）

评选单位意见

盖章

                                              年  月  日

批准单位意见

盖章

                                            年  月  日